「RCA根本原因分析」範本、範例與ppt下載

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	圖例	簡介
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		功能：	RCA是一種問題解決的觀念和方法論，主張若要徹底解決問題，除了要找出造成問題的直接原因之外(direct causes，例如直接的人為操作失誤或環境條件不良等)，更要找出潛在原因(potent causes，例如設計不良、流程失效、組織失效或外在環境變化等)。RCA同時也強調，以究責為導向(people blaming oriented)的態度是一種負面而無效問題解決文化，好的問題解決文化應以流程或組織的改善為導向(process or system improvement oriented)，如此才能更正向及有效的解決問題。而流程或組織的失效，通常是為問題發生的根本原因。再者，RCA不僅注重已發生問題的反應式(reactive)解決，更重視風險的預應式(proactive)防範，因為唯有找出問題發生的真正根本原因，才能有效地做好預防的工作。
		歷史：	自有人類以來，人們就一直在運用各種方法來發掘事實及解決問題，而強調“追根究柢”及“防患未然”的精神，不論在古代的西方或東方都被非常重視。因此，RCA的並沒有具體的起源或出處，基本上只要符合“追根究柢”及“防患未然”的問題解決精神，都可以被稱為RCA。近代RCA大部分被運用在解決工程的設計、操作及維護的問題上，例如1950年代時， TOYOTA的創辦人Sakichi Toyoda則提倡5-Why的問題根本原因分析方法，而NASA則運用MORT管理疏忽風險樹來分析複雜的航天工程問題。 。
		運用：	RCA被應用的範圍很廣，基本上含蓋：安全問題(Safety-based，如災害事故及職業傷害)，生產問題(Production-based，如生產品質管制)，流程問題(Process-based，如事業流程)， 失效問題(Failure-based，如工程及維護)，系統問題(Systems-based，如變更管理、風險管理或系統分析)等方面的根本原因分析上。RCA主要應用在具有高度操作及管理風險的產業，包含：航空、運輸、核子、化工、環境汙染控制、採礦、製造、通訊及健康醫療等。當然也應用在其它“人為、技術、流程、組織”風險程度較少的的產業上。

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